くも膜下出血（脳動脈瘤破裂）という病気の病態と治療について

くも膜下出血（脳動脈瘤破裂）とは
　くも膜下出血という病気は脳をとりかこんでいるくも膜と脳の間に出血が起こった状態です．ときに脳を破壊して脳内出血や脳室内出血をともなうことがあります．
くも膜下出血の原因はほとんどの場合，（脳の動脈の分岐部にできた動脈瘤というコブ（脳動脈瘤）が破裂することによって生じます．脳動脈瘤の成因は明かではありませんが，一般に動脈分岐部の壁に先天的に弱い部分があり，そこに血液の流れ，加齢による動脈硬化や高血圧などが加わって動脈瘤が発生すると考えられています．動脈瘤の壁は非常に弱く破れやすい状態です．これが破裂して（血圧の変動，血圧上昇などが関与するともいわれる）クモ膜下出血を生じそのために死亡したり，重い後遺症を生じることになります．
　脳動脈瘤は未破裂の状態で見つかることもありますが，これまでなんら病気の兆しも無いのに突然の頭蓋内出血で見つかることがほとんどです．

　動脈瘤が破れてくも膜下出血を生じた場合，約30-50％の人が死亡するといわれていますが，多くの場合破裂部位周辺の血腫によって出血は一時的に止まっています．しかし今後，再び出血を生じ状態が悪化する可能性が十分あります．一度破裂した動脈瘤は再び出血しやすくその結果，死亡したり重い後遺症をもたらす可能性が高いと考えらます．統計によれば，発症1日以内に再出血のピークがあり，約20％が2週間以内に再出血するといわれています．動脈瘤が再び出血する可能性は具体的に患者さんの脳動脈瘤がいつ何時再破裂するかの予測は現在の医学水準では不可能です．
　また，くも膜下出血後には脳血管攣縮という問題があります．脳血管攣縮はくも膜下出血発症後約 4日目から 2?3週間の間に生じることが多いといわれています．くも膜下の血腫により脳の血管が収縮し血液の流れが悪くなる状態です．その結果，意識状態が悪くなったり，話すことができなくなったり，また手足の麻痺が発生したりいろいろな障害が出現する可能性があります．脳血管攣縮の程度によって無症状から脳梗塞，非常に強い場合は脳死に至る可能性もあります． 　さらに，くも膜下出血により脳で作られる水（髄液）の流れや吸収が障害されて，脳室という部分や脳の外側に髄液が過剰に貯留し，水頭症という状態を生じる可能性があります．（これにはくも膜下出血が発症してすぐに起こる急性水頭症と，約１ヶ月ほど経過してからの遅発性水頭症があります）

　 治療はくも膜下出血を起こしている原因疾患によっても異なります．また上記に示したように様々な病態に対する治療が必要になります．診断確定のために必要な検査を行い，さらにどの治療法が必要かを検討します．

治療法について
　今後の治療はまず上に記載した再出血を防止することです．患者さんの血管撮影を検討した結果，開頭して破裂した脳動脈瘤の頚部に金属のクリップをかけ（脳動脈瘤クリッピング術）再破裂を予防するのがまず必要な処置であると我々は考えています． クリッピングの際，正常な動脈を閉塞してしまったり動脈瘤に動脈硬化を生じクリッピングが困難な場合があります，その際は動脈瘤の部分的なクリッピングや動脈瘤壁の補強術（動脈瘤コーティング術）になる場合があります．

　また血管攣縮の問題に対して，開頭による脳動脈瘤クリッピングと同時に血管周囲の血腫をできるだけ除去するようにします．（しかし血腫をすべて取り除くことは不可能です．）したがって手術後に血管攣縮を防ぐための処置や薬剤を使用を行います．
　水頭症に対しては脳室ドレナージ（脳室という髄液を産出する部屋にチューブを入れる）処置を行います．た後日，脳室の髄液を腹腔（胃や腸のあるところ）に流す手術（脳室一腹腔短絡術）を追加することもあります．

手術時期について
　 脳動脈瘤クリッピング術は発症早期に行う早期手術と，発症から約2週間以後に行う晩期手術があります．きるだけ早期にクリッピングを行い，血管攣縮に対処することが理想的ですが，患者さんの状態により再破裂と血管攣縮の危険はありますが2週間以後に行う場合があります．

開頭による脳動脈瘤クリッピング術の合併症について
1．手術中，手術後の頭蓋内出血，脳梗塞，手術による脳損傷
　脳動脈瘤クリッピング術の際最も問題となるのは手術中，手術後の頭蓋内出血と脳梗塞です．一度破裂した動脈瘤は出血しやすく，手術中に動脈瘤に到達する前に破裂した場合に出血が止められなくなったり急速に脳の腫れがつよくなり手術ができなくなる可能性があります．また手術中に脳を栄養する動脈を損傷しその結果脳梗塞を生じる可能性があります． 　また，いかに注意深く完全な手術をしたと思っても，手術後に脳内出血などの頭蓋内出血が生じる可能性や現在機能している脳あるいは神経などを損傷する可能性があります．
２．脳血管攣縮
　 脳動脈瘤クリッピング術がうまくいったとしても前に述べたように血腫をすべて取り除くことは不可能であり，手術後いろいろな処置や薬剤を使用しても強い脳血管攣縮が生じ脳梗塞，非常に強い場合は死亡する可能性があります．
3．感染
　生体は皮膚，粘膜などに被われ外からの微生物の侵入を防いでいます．開頭手術により脳，硬膜，皮下組織などが露出されてしまいます．我々は無菌手術を心がけていますが，手術の際微生物の侵入を100％ゼロにすることは現在の医学水準からは困難です．従って，術中，術後にわたりこうした微生物を殺す薬剤すなわち抗生物質を投与します．多くの患者さんではこうした治療により術後感染の問題は生じませんが，患者さんの抵抗力が弱かったり，抗生剤の効き目が悪かったりすると術後，細菌性髄膜炎，脳膿瘍，皮下膿瘍，硬膜外膿瘍などの感染性合併症を生じる可能性があります．
4．麻酔，輸血，薬剤などによるショック，肝炎の感染の危険性
　開頭手術のためには麻酔薬，抗生物質をはじめ様々な多くの薬剤を使用します．これらの薬剤は高い安全性が確立されていますが，人によっては使用した薬剤に対し過敏な反応ショック（薬剤アレルギー）や予想しえない副作用を生じることがあります． 手術時，皮膚切開などからの出血をできるだけ少なくすることを心がけますが，出血量が多くなると輸血をする必要があります．輸血用の血液は病院で用意します．これらの血液はすべてB型肝炎ウィルス，C型肝炎ウィルス，エイズウィルス，梅毒の検査がすべて陰性のものです．しかし，これらの検査は100％完全ではなく希に輸血によりこれらの感染症にかかることがあります．
5．他臓器の合併症
　 心不全，肺炎，肝不全，腎不全，糖尿病，高血圧，胃潰瘍，パーキンソン病，内分泌疾患，精神疾患など様々なこれまで顕在化していなかった疾患が手術を契機として発症することがあります．また患者さんがこれまで既往疾患として持っておらる病気がより重くなることもあります．
6．手術時間が長くなり同じ体位をとり続けると，手術台などの器具に接触している手足，体部，胸部などに褥創を生じることがあります．
7．開頭する際，頭蓋骨を一部切除する可能性もあり，手術後頭蓋骨が変形し美容上問題を生じることがあります．
8．その他予想外の合併症
　我々は厳重な術中，術後管理にてこうした合併症の発生を防止するよう努力しますが，残念ながら予想できない事態が起こってこうした合併症を生じることがあります． これらの合併症を生じ，最悪の場合は死亡したり，重い神経後遺症を生じる可能性もあります．

手術侵襲が拡大する可能性について
1．手術前の検査にて発見できなかった，病気（たとえば未破裂脳動脈瘤，動静脈奇形，脳腫瘍など）が偶然手術操作中に見つかった場合，その病気に対する治療を行います．
2．開頭による脳動脈瘤クリッピング術の合併症のところで述べたように，手術中出血を生じ出血が止まらないときや急性脳腫脹が強い場合，周囲の脳を切除することがあります．
3．手術時の動脈瘤の状況でクリップができない場合，コーティング（動脈瘤の壁を接着剤で補強する）やトラッピング（脳を栄養する動脈ごととめてしまう）をおこなって再破裂を予防する方法をとらなければならないこともあります． など予想していない事態により予定していた手術よりも手術侵襲が拡大したり，変更したりすることもあります．

また開頭手術で動脈瘤をクリッピングした場合でも，極めて希ですが数年から数十年後に脳動脈瘤が再び出現することがあります．

その他の治療法について
前に記載した治療法を計画していますが，それ以外にも次のような治療法が考えられます．

血管内外科治療による脳動脈瘤の塞栓．
局所麻酔のもとで血管内より病巣の異常血管内に極細のカテーテルを挿入し，人工的な物質（金属コイルなど）で脳動脈瘤を詰めてしまう方法です．最近，開発された治療法ですが以下の問題点があります．
問題点：
・くも膜下出血は取り除くことができないため脳血管攣縮が強くなる可能性があります．
・血管内外科操作により再出血を生じる可能性があります．
・正常動脈の塞栓を生じ脳梗塞の危険性があります．
・血管内外科施行時に脳動脈瘤が完全に塞栓されたとしても，その効果が永久に続くかについて脳神経外科医の間でも意見が分かれています．また，血管内外科で使用する人工物質の数十年以上の長期的な生体に対する影響が未解明です． このような問題点がありますが，患者さんの状態や動脈瘤の部位によってはこの方法を選択することがあります．

　 これまで説明したように治療には様々な問題を生じることがあります．従って，こうした危険性をさけ様子を見るすなわち経過観察を希望される患者さんもあると思います．ここで再び経過観察のみを行った場合どうなるかということを述べます．
　一度破裂した動脈瘤は再び出血し死亡したり，重い後遺症をもたらす可能性は高いと考えられます．具体的に患者さんの脳動脈瘤がいつ何時再破裂するかの予測は現在の医学水準では不可能です． 　
また，くも膜下出血後には脳血管攣縮によって脳梗塞，非常に強い場合は脳死に至る可能性もあります．　 　 　　　　
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